Risk Analysis, teoria dell'errore
di Fabio Frangipani.
Ai fini dell’implementazione di un modello di Risk Management è necessario comprendere e classificare le tipologie di errori che si possono verificare; la loro conoscenza è presupposto indispensabile per orientare le successive azioni di Risk Analysis e di mitigazione del rischio.
In letteratura esistono diverse teorie al riguardo; tuttavia, l’orientamento prevalente è quello riconducibile alla “Teoria degli Errori” di James Reason [1] , peraltro ripresa dal Ministero della Salute [2].
James Reason distingue tra errori di esecuzione e tra azioni compiute secondo le intenzioni e delinea tre tipologie di errore:
a) Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (slips):
In questa categoria rientrano tutte quelle azioni che vengono eseguite in modo diverso da come pianificato.
In tale ipotesi, esiste una pianificazione delle attività ma l’errore è riconducibile ad una carenza di abilità dell’individuo.
b) Errori provocati da un fallimento della memoria (lapses):
In questo caso l’azione ha un diverso risultato da quello atteso a causa di un fallimento della memoria.
c) Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes):
Si tratta di errori pregressi che si sviluppano durante i processi di pianificazione strategica: in tale ipotesi, l’obiettivo non viene raggiunto perché i mezzi e le tattiche impiegati per raggiungerlo non lo consentono.
Gli errori appartenenti alla tipologia c) possono essere di due tipi:
Reason considera nella sua, classificazione, anche le violazioni.
Per violazioni s’intendono tutte quelle azioni che vengono eseguite anche se ciò è formalmente impedito da un regolamento, direttiva ecc.
Reason nell’analisi dell’errore umano considera anche la teoria degli errori latenti [3].
Il presupposto di base in tale approccio risiede nella convinzione che gli incidenti siano solo la “punta di un iceberg”.
In pratica, per un incidente che ha avuto luogo ce ne sono molti altri che non sono avvenuti esclusivamente perché l’operatore, o un controllo, o altro, hanno impedito che l’incidente accadesse.
In altre parole, trattasi di errori che solo casualmente o per controlli non si sono verificati ma che sono “latenti” nel sistema aziendale.
I medesimi rappresentano, così come definiti in dottrina, dei “quasi-errori” o “incidenti potenziali”. Parliamo dei cosiddetti near miss events [4].
La classificazione in oggetto consente di comprendere l’importanza d’individuare aprioristicamente la tipologia di errore per intraprendere le successive azioni o decisioni strategiche e operative risk oriented.
Se il Risk Analyst riconduce le tipologie prevalenti di errori in via preventiva nella classe della violazioni o nella categoria dei mistakes, saranno diverse le azioni successive di risk management da intraprendere e le decisioni aziendali di mitigazione del rischio da adottare.
E’ evidente che nel primo caso si parla di errori provocati da comportamenti dei dipendenti mentre nel secondo di errori strategici, probabilmente riconducibili al vertice aziendale.
Ciò induce a ritenere che il Risk Manager deve, innanzitutto, classificare gli errori riconducendoli alle categorie suddette.
Ad avviso di chi scrive, l’implementazione di un erroneo sistema di risk management sia nelle aziende sanitarie, che in quelle operanti negli altri settori, è fondamentalmente riconducibile ad errori in fase di Risk Analysis, ovvero in fase di analisi e classificazione preventiva dell’errore.
-----
[1] Reason J., Cambridge University Press, 1990, Human Error.
[2] Commissione Tecnica sul Rischio Clinico - Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, Risk Management in Sanità. Il problema degli errori, Ministero della Salute, marzo 2004. cap. 1.1, pag. 6, ss.
[3] Reason J., Human Errors: Models and Management, 2000.
[4] Nashef S. , What is a near miss?, The Lancet, 2003.
Ai fini dell’implementazione di un modello di Risk Management è necessario comprendere e classificare le tipologie di errori che si possono verificare; la loro conoscenza è presupposto indispensabile per orientare le successive azioni di Risk Analysis e di mitigazione del rischio.
In letteratura esistono diverse teorie al riguardo; tuttavia, l’orientamento prevalente è quello riconducibile alla “Teoria degli Errori” di James Reason [1] , peraltro ripresa dal Ministero della Salute [2].
James Reason distingue tra errori di esecuzione e tra azioni compiute secondo le intenzioni e delinea tre tipologie di errore:
a) Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (slips):
In questa categoria rientrano tutte quelle azioni che vengono eseguite in modo diverso da come pianificato.
In tale ipotesi, esiste una pianificazione delle attività ma l’errore è riconducibile ad una carenza di abilità dell’individuo.
b) Errori provocati da un fallimento della memoria (lapses):
In questo caso l’azione ha un diverso risultato da quello atteso a causa di un fallimento della memoria.
c) Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes):
Si tratta di errori pregressi che si sviluppano durante i processi di pianificazione strategica: in tale ipotesi, l’obiettivo non viene raggiunto perché i mezzi e le tattiche impiegati per raggiungerlo non lo consentono.
Gli errori appartenenti alla tipologia c) possono essere di due tipi:
- Ruled-based: si è scelto di applicare una regola o una procedura che non permette il conseguimento di quel determinato obiettivo;
- Knowledge-based: sono errori che riguardano la conoscenza, a volte troppo scarsa, che porta all’attuazione di percorsi operativi che non consentono il raggiungimento dell’obiettivo prefissato.In questo caso è il piano stesso ad essere sbagliato, nonostante le azioni siano eseguite in modo corretto.
Reason considera nella sua, classificazione, anche le violazioni.
Per violazioni s’intendono tutte quelle azioni che vengono eseguite anche se ciò è formalmente impedito da un regolamento, direttiva ecc.
Reason nell’analisi dell’errore umano considera anche la teoria degli errori latenti [3].
Il presupposto di base in tale approccio risiede nella convinzione che gli incidenti siano solo la “punta di un iceberg”.
In pratica, per un incidente che ha avuto luogo ce ne sono molti altri che non sono avvenuti esclusivamente perché l’operatore, o un controllo, o altro, hanno impedito che l’incidente accadesse.
In altre parole, trattasi di errori che solo casualmente o per controlli non si sono verificati ma che sono “latenti” nel sistema aziendale.
I medesimi rappresentano, così come definiti in dottrina, dei “quasi-errori” o “incidenti potenziali”. Parliamo dei cosiddetti near miss events [4].
La classificazione in oggetto consente di comprendere l’importanza d’individuare aprioristicamente la tipologia di errore per intraprendere le successive azioni o decisioni strategiche e operative risk oriented.
Se il Risk Analyst riconduce le tipologie prevalenti di errori in via preventiva nella classe della violazioni o nella categoria dei mistakes, saranno diverse le azioni successive di risk management da intraprendere e le decisioni aziendali di mitigazione del rischio da adottare.
E’ evidente che nel primo caso si parla di errori provocati da comportamenti dei dipendenti mentre nel secondo di errori strategici, probabilmente riconducibili al vertice aziendale.
Ciò induce a ritenere che il Risk Manager deve, innanzitutto, classificare gli errori riconducendoli alle categorie suddette.
Ad avviso di chi scrive, l’implementazione di un erroneo sistema di risk management sia nelle aziende sanitarie, che in quelle operanti negli altri settori, è fondamentalmente riconducibile ad errori in fase di Risk Analysis, ovvero in fase di analisi e classificazione preventiva dell’errore.
-----
[1] Reason J., Cambridge University Press, 1990, Human Error.
[2] Commissione Tecnica sul Rischio Clinico - Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, Risk Management in Sanità. Il problema degli errori, Ministero della Salute, marzo 2004. cap. 1.1, pag. 6, ss.
[3] Reason J., Human Errors: Models and Management, 2000.
[4] Nashef S. , What is a near miss?, The Lancet, 2003.
Commenti
Posta un commento